中华建设网讯（罗东来 通讯员张利利 韩加君）“5月份，我住院治疗10多天，报销医疗费4600 元，自己只支付了600多元。真是有了医保，负担减轻。”日前，青岛西海岸新区辛安街道的乡亲臧桂花告诉左邻右舍们说。青岛西海岸新区医疗保障局2019年组建以来，以国家级新区的使命与担当，高起点谋划、高站位推动，在调研的基础上有针对性地实施了“待遇保障提升”、“经办服务优化”、“基金监管升级”三大工程，全力构建“大保障”体系、打造“大经办”格局、创新“大监管”模式，聚焦群众所盼所想所需，着眼于破解百姓在医疗保障方面的“难心事、烦心事、揪心事”，让医疗保障惠及民生，参保群众幸福感获得感显著提升，为此，青岛西海岸新区医疗保障局的医保服务窗口被评为“山东省医保经办服务标准化窗口”。

01、构建多层次“大保障”体系

青岛西海岸新区医疗保障局所在的青岛西海岸新区，是国家级新区，这里经济繁荣、社会发展，是一片开放发展的热土，已经进入国家级新区发展的“第一方阵”。

新区医疗保障局在2019年甫一组建，便与新区的发展大格局一脉相承，不断突出医疗保障的“民生坐标”，唱响医保民生“合奏曲”，全心全意服务参保群众。

在青岛西海岸新区采访医疗保障局的工作作为，从乡镇村庄到街道社区，新区医保局着力提升医保治理体系和治理能力现代化水平等工作被人们津津乐道，这个局在疫情防控期间的“一揽子政策支持新冠疫情防控”工作更是被人们铭记在心。

在采访中了解到，新区医保局在疫情发生以来，第一时间落实国家、省、市医疗保障疫情防控要求，对确诊、疑似患者实行免费救治，确保患者不因费用问题影响就医。为了保证防护和救治，向6家首批发热门诊定点医院预拨医保周转金740万元，累计拨付资金7140万元，确保了收治医院不因支付政策影响救治。新区医保局还根据患者病情将门诊大病单次取药量放宽到3个月，住院患者核酸检测零负担，累计报销15.5万人次。

与此同时，新区医保局打出了“组合拳”，采取“预付、缓缴、降费”三策并举的办法，向30多家医药企业预付医保资金5982万元，缓缴经营困难的中小企业医保费182万元，实施医保费率“三连降”，为全区3万多家企事业单位减免2.46亿元，有力地支持了企事业单位一手抓疫情防控，一手促建设发展。得到帮助的青岛西海岸新区乡村振兴惠民工厂，全力复工复产保订单，为乡亲们家门口就业增收提供了保证，乡村振兴惠民工厂总经理吴志刚对此念念不忘。

新区医保局把健康扶贫作为脱贫攻坚的一个主攻方向，精准帮扶助力脱贫攻坚战。为此，这个局坚持全面落实“两不愁三保障”部署要求，动态比对、主动筛查、上门帮办、“一站式”结算，确保15765名建档立卡贫困人口、低保、特困人员参保率、补贴率、政策落实率三个100%，进村入户为828名贫困人员提供门诊慢性病医疗保障服务，大病保险起付线由1.8万元降至5千元、报销比例提高5%、取消封顶线，贫困人员自费比例降至3.2%，对11466人开展医疗救助，拨付救助金额4244万元，切实做到了有进有出，确保了惠民政策落到实处，精准保障了健康脱贫的“最后一公里”。

在青岛西海岸新区采访时，王台街道徐村党委书记韩宗祥欣喜地说，新区医保局一大批惠民、利民、便民的新政策、新措施相继出台，从制度上织密了全民医保网，有效缓解建和减轻患病乡亲的就医负担，极大地提升了群众幸福感

新区医保局负责同志介绍，新区参保职工和参保居民范围内报销比例分别达89.8%和76.1%，全省最高；居民医保财政补助提高30元，成年居民二次财政补助67元，全市最高；67种降压药、43种降糖药纳入门诊保障，新增艾滋病等8个门诊慢特病；新增两家抗癌药特供药店，落地集中采购成果，112种药品平均降价62%，骨科高值耗材平均降价57%，心脏冠脉支架从均价13000元下降至均价700元，共节省医药费2500万元。打造 “医、养、康、护、防”相结合的长期护理保险“西海岸样板”，农村地区长护扩面成效显著，4305名失能失智参保人，都被纳入保障范围。

02打造分布式“大经办”格局

青岛西海岸新区医保局坚持不懈贴近群众需求办实事好事，持续完善异地就医直接结算，让数据多跑路，参保群众就医结算更加顺畅。

新区医保局以下数据格外夺人目光——

经过努力，目前有48万参保群众激活医保电子凭证，就医购药结算“零接触”，切实减少了交叉感染风险。1100余家定点医药机构实现省内异地刷卡结算“一卡（码）通行”；53家定点医院实现全国联网结算，覆盖所有镇街，5家三级定点医院实现门诊慢特病省内异地联网结算，1家三级定点医院实现门诊费用全国联网结算，有效消除了参保群众异地就医结算“痛点”。从山西吕梁来这个区办工厂的王先生，身有残疾，经常服药，过去报销十分不便。有了异地结算，王先生报销便捷多了，如今，他又在青岛西海岸新区追加资金扩大企业规模。

在医保工作中，青岛西海岸新区医保局靠服务下沉，医保业务就近办，赢得了参保群众的交口称赞。

新区医保局在全省首创了在二级以上公立医院设立医保工作站，开展政策咨询、业务办理、日常监管等工作，将医保工作站列入新区2020 年度区办实事，组建了35处医保工作站，覆盖城乡的医保基层服务网络基本形成，9大类医保高频业务“就近办”、“马上办”，破解了老年人“数字鸿沟”。医保征缴业务延伸至镇街服务大厅和合作银行，助推了新区营商环境持续提升。

青岛西海岸新区医保局下大气力综合受理，力促经办服务标准化。

为此，这个局落实落细“四最”“六统一”全省医保经办服务要求，全市医保系统率先实施“一窗受理·综合柜员”，落实了老年人医疗保障便捷服务十二条措施，全面实施好差评制度，办理时限整体压缩了72%，办理材料精简了82%，医保临柜业务100%一次办好。在青岛市首创了经办社会化、业务联合化、征缴信息化“三化”方式开展社保医保联合征缴，“只取一号、联合受理、一窗办结”，为企业和群众提供了更加便捷高效的服务。

03创新智能化“大监管”模式

青岛西海岸新医保局区坚持深化医疗保障改革，着力提升医保治理体系和治理能力现代化水平，持续深化医保经办“放管服”改革，既“放”出活力，又“管”出公平。

在加强管理上，新区医保局“三招”并用，严格监管，利剑高悬——

第一招是出重拳，形成“不敢骗”的强大震慑。织密扎牢基金监管制度笼子，建立欺诈骗取医保基金案件查处和移送工作联席会议制度，对定点药店开展“双随机、一公开”检查行动，检查结果直接上传省监管平台，形成了打击欺诈骗保行为的高压态势。坚持基金安全“一条底线”，综合运用常态化巡查和大数据筛查等手段，重点整治收费与治疗不符、重复收费、过度医疗、超范围经营等违规行为，累计排查疑点信息33万条、约谈定点医疗机构52家、中止20家定点药店协议，暂停50家定点药店结算业务、8家医疗机构相关医保业务，处理医保医师59人，追回违规费用2231.8万元。

第二招是用利器，筑牢“不能骗”的钢铁防线。推进智能监控，创新打造“三个平台”，提升监管实效。第一打造身份认证和智能监控平台，投入财政资金68万元，运用人脸识别技术，实时比对患者住院在床信息，有效防范和杜绝挂床住院、冒名住院、虚假住院等欺诈骗保行为，运行医保智能监控系统，月监控数据量达73万条，审核扣回违规费用101万元，实现了基金监管由“事后纠正”向“事前预警、事中监管”的转变。第二打造人才支撑平台，投入财政资金80万元，在全市率先引入第三方监管力量，公开招标商业保险公司辅助稽查，打造了全市最强有力的区市基金监管队伍。第三打造DRG付费试点平台。实行“规范管理、模拟运行、实际付费”三步走，倒逼医院提高医疗水平，减少医疗浪费，形成小病在基层、大病不出区的分级诊疗体系，实现同病同治同价。

第三招是守关口，营造“不想骗”的清朗环境。新区医保局加大宣传力度，强化舆论引导。第一强化宣传教育，常态化组织开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传活动，公开曝光欺诈骗保典型案例，深入宣传医保监管法律法规和政策规定，畅通欺诈骗保违法行为投诉举报渠道，建立健全群众参与、社会监督长效机制。第二强化政策落实，出台《关于定点医疗机构医疗保险管理办公室建设与管理实施意见》，实现定点医疗机构医保管理制度化、规范化、程序化，打通了医保政策落地落实“最后一公里”。第三强化入口把关，以《社会医疗保险办法》和《定点机构服务协议》为主要内容，开展新进定点机构岗前全员培训，切实提高了新进定点机构规范履约能力。